ETOPOPHOS 170 mg/m2 = ETOPOPHOS 150 mg/m2 ? Cherchez l’erreur

L’étoposide existe sous 2 formes, l’étoposide et son sel l’étoposide phosphate
(ETOPOPHOS®). Selon la monographie du VIDAL®, 100 mg d’étoposide sont équivalents à 113,6 mg de son sel. Cette expression de dose sous 2 formes, source de confusion, a induit une erreur médicamenteuse lors de la préparation au Centre Hospitalier de Roubaix (CHR) des J2 et J3 d’ETOPOPHOS® d’un jeune enfant ayant reçu son J1 dans un Centre de Référence (CR), dans le cadre d’un essai clinique.

La posologie du protocole faxé par le CR est de 170 mg/m2 d’ETOPOPHOS® alors que le protocole complet du promoteur indique 150 mg/m² d’étoposide en privilégiant l’ETOPOPHOS® chez le jeune enfant. Devant la différence de posologie, le pharmacien du CHR joint son confrère du CR qui confirme la posologie de 170 mg/m2 et non 150 mg/m2. En réalité, les 2 centres n’expriment pas la posologie d’ETOPOPHOS® dans la même unité. Pour le CR, la dose d’ETOPOPHOS® est exprimée en mg d’étoposide phosphate alors que pour le CHR, elle est exprimée en mg d’étoposide. Le prescripteur
du CHR insiste auprès du pharmacien pour que la dose indiquée sur la poche d’ETOPOPHOS® pour les J2 et J3 soit identique à celle du J1, ce qui implique un protocole à 170 mg/m2 d’ETOPOPHOS® (exprimé en mg d’étoposide). Malgré les explications du pharmacien sur le surdosage généré supérieur à 10% pour la patiente, le prescripteur maintient sa décision. Le pharmacien fait donc préparer une poche
sachant qu’elle est non-conforme.

Cette erreur médicamenteuse, sans conséquence clinique, a généré des discussions entre pharmaciens sans aboutir à un consensus sur l’unité entre les 2 centres. Pour réduire le risque de confusion, le CHR a décidé d’ajouter la mention « en mg d’étoposide » après la dose d’ETOPOPHOS® sur les étiquettes des préparations. Une fiche d’évènement indésirable a été transmise à l’ANSM par les 2 centres. Cela permettra-t-il un consensus national sur l’expression de la dose d’ETOPOPHOS® dans une seule unité ?